男子投保后做2次大手术花费百万 保险公司竟拒赔

热点资讯楚天都市报 [微博] 聂丽娟2017-09-14 11:09
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原标题:2次大手术6次病危花费百余万元 保险公司竟拒赔“重疾险”

法院以属“重大疾病”判赔15万元

楚天都市报讯 (记者 聂丽娟 通讯员 洪法)黄先生投保了重大疾病险,一年后突然因急性胰腺炎进行两次大手术,保险公司以胰腺炎不属于重大疾病范畴拒赔,黄先生将保险公司告上法院。记者昨悉,法院判决保险公司向原告给付保险金15万元。

55岁的黄先生2014年7月在武汉一家保险公司购买了一份重大疾病保险,总保额20万,分15年缴费,每年缴纳保费1.7万余元。2015年11月,黄先生突然因急性重症胰腺炎到医院抢救,医院曾6次下达病危通知书。黄先生住院5个月,花费100余万元。随后黄先生到保险公司理赔,两个月后,黄先生没有拿到理赔,却收到一张拒赔通知书。

黄先生不解,自己每年缴费1万多元,也都是按时缴费,为何这份重大疾病保险却不起作用?为此,去年底,黄先生将保险公司告上法庭。

法庭上,黄先生所患这个病是否属于重大疾病范畴,成了争议焦点。

保险公司辩称,根据双方所订立保险合同关于“重大疾病”的约定,投保人黄先生所患疾病“急性出血性坏死胰腺炎”非合同条款约定事项,不属于重大疾病的承保范围,故拒保。

法院查明,黄先生所签的投保申请确定书有一行“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的风险提示语,并不是投保人黄先生所签字,而是由当时为黄先生办理保险的代理人罗某代签。后从保险公司辞职的罗某出庭作证称,签订这份合同时,确实未就“重大疾病”的范围向黄先生进行明确说明。法院认定,这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。

法院认为,根据相关规定,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。就本案,原、被告就“重大疾病”的范围产生争议,鉴于被告作为保险人未就格式条款的内容进行明确说明,此案中“重大疾病”应当按照通常理解予以解释。经医院诊断,原告所患疾病为急性重症胰腺炎,住院治疗150天,经历2次大手术,6次病危,医药费高达101万余元,此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。

法院最后判决,被告应当按照合同约定承担保险责任,向原告给付保险金15万元,并按照豁免重疾附加险的规定,免除原告剩余保险期间内的各期保险费。

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