2014-10-30 第157期
责编:陈宇昕

小病不许直奔大医院靠谱吗?

湖北将从本月起试点分级诊疗,通过“无转诊不报销”的政策,推进基层医院的“强制首诊”。今后,小病将不能直奔大医院。在基层医院医疗水平仍然薄弱的情况下,有市民质疑这一政策不靠谱,完全是拍脑袋决策。你怎么看?

一边是大医院人满为患,一号难求,一边是基层医疗机构门可罗雀,资源闲置,“小病大看”、无序就医,一直都是医改的难解之题。近日,省卫生计生委和省人社厅联合出台《关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》,于本月起在全省28个县(市、区)开展分级诊疗试点工作,通过医保和新农合报销政策,经济杠杆撬动群众“小病大看”的就诊习惯。

然而,消息一出,质疑和担忧便纷至沓来:社区医院造成误诊怎么办?层层转诊耽误病情怎么办?急症重症突发怎么办?基层医疗机构不按规范转诊怎么办?种种焦灼和疑虑,反映着民众对医疗健康保障的迫切需求,亦考验着医改工作的实效。

在医疗资源有限的情况下,推行分级诊疗是大势所趋。既然现在是试点,那么就不能害怕出现问题,而更应该在推行过程中,发现不足之处,及时予以完善。那么现在问题来了,在实行“分级诊疗”试点之后,主管部门、各级医疗机构、以及广大患者,要“试”的究竟应该是什么?

试分流效果:大医院“一号难求”能否真正缓解?

分级转诊并非中国首创,在医疗保障体制完善的发达国家,已有良好的实行范例。新一轮医改启动以来,国家一直将建立完善分级诊疗模式,开展基层首诊试点工作作为公立医院改革的重要内容。

理论上来说,分级诊疗的确优化医疗资源配置,解决“看病难,看病贵”的一剂良方,既能减轻大医院的压力,又可以减轻患者的经济负担。但是,理想很丰满,现实很骨感,真正实施起来,难免会有“水土不服”的状况出现。

其实,在现有的报销政策中,基层医院本来就比大医院的报销比例高,通常情况下,社区医院的报销比例可以达到90%以上,而省一级三甲医院可能只有50%左右,差距还是很大的。但是,由于大医院在设备,人才,技术等方面的资源优势,太过显而易见,务实的患者们为了自身的健康安全着想,哪怕多花点钱,也情愿挤到 “最好的医院”去,再花费大量时间精神,去找“最好的医生”。

所以,如果只是倡导式的推行“分级诊疗”,效果可想而知。但是,在基层医疗机构服务能力仍然比较薄弱的情况下,通过“无转诊不报销”的政策,推进基层的“强制首诊”,虽然用意和方向是正面的 ,却难免让普通民众感觉“看病被限制”,没有安全感。

一位长期跑医疗战线的记者告诉我说,虽然从专业角度看,她也认为“分级转诊”的政策,如果实施得好,肯定能够改善现有的医疗环境,但是当小孩发烧生病时,她也要为了究竟去社区医院还是去大医院,和家里的老人们做持久斗争,“他们不相信社区医院能看好病,也不愿意冒这个险。”

而对于社区医疗机构而言,在自身资源和水平有限的情况下,能否承担起“综诊分流”的重任,也是一大考验。去年,青海已经率先实施了城镇职工和城乡居民基本医保分级诊疗制度,根据实施情况来看,基层医疗机构转诊率过高,分流效果不明显的问题,依然不同程度地存在。可见,要破除对大医院的“传统迷信”,获得群众的理解和配合,仅靠报销杠杆调节的“分级诊疗”,依然任重道远。

图为:大医院门庭若市,一号难求

试患者反馈:转诊率量化标准是否科学?

在我省出台的《指导意见》中,关于严格控制转诊率和平均住院日的规定,尤为引人注目:一般情况下,能开展住院业务的乡镇一般卫生院,转诊率不得超过50%;乡镇中心卫生院不得超过45%;二级医疗机构不得超过10%;三级医院省外转诊率不得超过5‰。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构,平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内。

从政策引导层面看,如此细化规定,是为了规范转诊程序,将患者留在基层医院。但是,许多其他领域的前车之鉴亦告诉我们,凡事有了指标,就容易出现问题。

首先,生病这个事情,本来就很难量化的。俗话说,一脉不和,周身不适。又说,病来如山倒,病去如抽丝。治疗是一个过程,针对不同的病情阶段,有不同的处置方法。仅仅根据医院级别的不同,来规定转诊率和住院日,确实有点死板。再者,基层医疗机构水平也是千差万别,患者的信任感本就不足,若是医院为了控制转诊率,导致误诊,很容易进一步加深医患矛盾。而且,在向上转诊过程中,由于设备技术的差距,下级医院的检查结果,可能不被上级医院认可,重复检查,更加重了医疗负担。

所以,我省在试点过程中,更应充分考虑量化转诊率的科学性,及时倾听患者的反馈意见,莫让“转诊率”沦为医改的政绩工程。

图为:基层医院门可罗雀,就诊人数寥寥

试基层医疗:“家门口”的医院能留得住患者吗?

其实,许多民众接受不了“分级转诊”,症结仍然在于缺乏信任。

长久以来,一些基层医院因为人员不足,技术水平低,医疗设备匮乏等原因,难以得到患者信任,正如同一些网友评论中所言:“如果几十块钱能看好病,为什么我要花大几百呢?就是因为小医院花了钱也看不好病,大家才挤去大医院看啊!”在基层医院医疗服务水平不稳定,患者信心和安全感不足的情况下,强推“分级转诊”的确显得有些操之过急,也难怪收获众多差评。甚至,有比较极端的想法认为,会出现有钱人“小病大治”,滥用优质资源,穷人需要专家治疗,却难以及时得到帮助的状况,这对于提供普遍保障、基本医疗服务的公立医院来说,显然是不能出现,不应出现的现象。

所以,要消除患者疑虑,首先必须加大对基层医疗机构的投入,加强基层医疗人才的培养,提升其诊疗和服务能力,让“家门口的医院”能看得好病,留得住患者,从而建立真正有效的分级医疗模式。

那么,如何引导优质医疗资源向基层流动呢?中国协和医学院公共卫生学院院长刘远立曾表示:“无非是两个模式,一个是松散型的,有名的专家带自己的团队实行跨越式下沉,直接到乡村;另外一种紧密型的集团化,实现医疗资源的纵向整合,基层医疗机构成了有品牌的医疗中心的分店,双向转诊就成了现实,老百姓对基层机构的信任度和使用率都会大大提高。”

就目前我省来看,特殊、危、急、重症患者无需“分级转诊”,仍可按 “就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗,民众无需担心出现“转诊单没开完,人已经完蛋”的情况出现。但是,如何提高其他常见病的诊疗效率,重建民众对于基层医院的信任,当是各区、县、市试点工作的重要内容。

试医德规范:如何制约基层医生手中的权力?

“分级转诊” 不仅改变了就医秩序和就医理念,更考验着基层首诊医生的技术水平和责任心。许多患者担心,手握“转诊”大权,会滋生基层腐败,让一纸“转诊单”成为基层医疗人员的谋利筹码。

虽然有相关规定明确权责,“收支两条线”的制度保障,亦有医疗事故的风险压力,但是,患者的担心,其实也不无道理。因为任何权力,都必须有制约措施,而对基层医生手中权力最好的制约,就是群众的自主选择权。

在美国等发达国家的家庭医生制度中,医生的待遇水平与其签约人数的多少相对应,居民的满意程度,决定着医生的收入,甚至可以决定他的饭碗。在这种竞争机制的驱使下,基层医生才会自觉自愿的提高医疗技术,增强服务水平,主动去赢得患者的信赖。

在国家新一轮医改中,加强全科医生的培养力度,积极推进基层全科医生与居民契约服务,也是重要抓手之一。在试点过程中,除了行政制度上的规范和约束外,如果能以这一方式,加强基层医院与患者的互动,未尝不是一种积极的尝试。

国家医疗保障兜底,须考虑宏观上的资源调控,而对于老百姓来说,最大限度地得到便利和实惠才是王道。在资源整体不足的情况下,政策和民意发生冲突,恰恰凸显出医疗症结所在。实践是检验真理的唯一标准,“分级转诊”能否真正缓解医疗压力,改善就医环境,各方都应持续关注,积极探索,莫让改革成为一纸空文,更不能好心办了坏事。

分级转诊推行后,患小病你愿意去基层医院就诊吗
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主笔:屈旌
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